Sådan herre, sådan hund!

Att fetmaepidemin med åtföljande hälsokonsekvenser är ett globalt fenomen är numera närmast trivialt att upprepa. Fetman har ökat i alla världsdelar, i alla åldersgrupper, i båda kön, även om utvecklingen möjligen tycks ha bromsat in bland välutbildade individer med förmåga att ta ett hälsobudskap till sig. Intressant är dock att fetmaepidemin på senare år även har börjat spilla över till husdjuren. Forskarna har funderat över detta och det finns faktiskt data där man sammanställt viktutvecklingen hos många av de däggdjursarter som används för vetenskapliga försök. Medelvikten under senare år visar sig ha gått upp hos både apor, gnagare, hundar och katter. Att våra husdjur har blivit allt fetare är väl känt, och nu visar forskningen att till och med 19% av ridhästarna har viktproblem. Råttorna på soptippen har blivit fetare vilket sannolikt speglar vår allmänna välfärd, det vill säga i den takt som vi får det allt bättre och bättre och tillgång till mer och mer näringstät mat kommer också spillet härav att hamna på soptippen där råttorna trivs ännu bättre.

Larmrapporter talar för att var tredje hemmakatt har viktproblem och på TV har man beskrivit hundar och katter, som husse och matte i all välvilja tycks göda ihjäl. Fem kilos övervikt på en vuxen labrador anses motsvara ungefär 35 kg övervikt hos en fullvuxen människa, och det är lätt att inse att detta innebär en betydande hälsorisk för människan som för husdjuret.

I den bästa av alla världar borde väl saken vara enkel. Husdjuren ska inte få mera mat än vad de förbrukar. Men ofta hamnar man i en ond spiral, och flera veterinärmedicinska undersökningar visar sanningshalten i det gamla ordspråket ”Sådan herre, sådan hund”. Feta hussar och mattar är klart mera benägna att ha feta husdjur och många av dem har inte en tanke på att banta Karo och Misse utan tycker att husdjuren ska ha det lika bra som de själva. Gamla utfodringsrutiner med avgränsade mål mat, till exempel morgon och kväll, tycks vara en avslutad period och många tycker att när människorna får sig någonting gott till livs är det bara rättvist att husdjuren får ta del av samma godis. I allmänhet väljer husse och matte också energitäta snacks. Hundar har ofta dålig aptitreglering och äter så länge det finns någonting kvar i matskålen. Katterna däremot har mera kontroll över sin aptitreglering och kan lämna matskålen även om det finns kalorier kvar. Men även katternas motstånd mot övernäringen kan brytas ner och nätet är fullt av bilder på groteskt överviktiga husdjur. Det innebär naturligtvis att de inte är särskilt motiverade att röra på sig. Precis som feta vuxna får ledbesvär får också hundar och katter bekymmer med viktbärande leder och därmed försvinner ett av incitamenten för djuren att bege sig ut på energikrävande promenader.

Det bisarra är att det finns en bot för detta. Man kan låta fettsuga både hunden och katten för något tiotusental kronor, och veterinärerna med plastikkirurgisk inriktning har en ny lukrativ bransch att se fram emot. Och lyteskomiken frodas, till exempel i form av den feta katten Garfield, som på svenska heter Gustaf. Gustaf har egentligen bara tre mål här i livet: frukost, lunch och middag, han är elak, lat och självupptagen och skaparen av denna långkörande serie, Jim Davis, har verkligen lyckats ge sin feta katt, som helt saknar sjukdomsinsikt, obehagliga mänskliga drag.

Inget är nytt under solen – inte ens otillbörliga påhopp inom fetmologin

#metoo-debatten når allt flera yrkeskategorier. Det vore naivt att tro att det först nu finns anledning att ifrågasätta hanteringen av relationsproblemen personalkategorierna emellan i sjukvården. Men man kan möjligen diskutera hur långt tillbaka i tiden det är möjligt eller längre ens praktiskt meningsfullt att gräva i förflutna otillbörligheter. Att olämpligt överläkarbeteende har kunnat påtalas långt tillbaka i tiden och leda till konsekvenser visar dock den dystra historien om invärtesmedicinaren Eskil Kylin.

Det metabola syndromet anses ofta först beskrivet av Gerald Reaven i en Bantingföreläsning 1988. Det ”syndrom X”, som där avrapporterades kom Reaven själv att med åren fjärma sig från. Och beteckningarna på detta övergripande vällevnadsfynd, liksom definitionerna, har fluktuerat genom åren. Intressant är dock att den första beskrivning av sambandet mellan fetma och livsstilsrelaterade metabola förändringar såsom hypertoni, typ 2 diabetes och dyslipidemi kom mer än 60 år tidigare och från Sverige. Eskil Kylin var en professorskompetent internist, som hade mikrocirkulationen vid hypertoni som sitt stora intresse. Han skrev en rad banbrytande arbeten på området, såsom den första monografin om hypertoni. Tyska var dåtidens vetenskapliga språk och hans skrev att ”vid hypertoni fungerar kapillärerna som ett perifert hjärta”. Sin kliniska och vetgenskapliga gärning utförde han i Eksjö, Jönköping och slutligen som privatpraktiker i Stockholm.

Eskil Kylin var det yngsta barnet i en tolvbarnsfamilj från en bondgård i Västergötland. Han följde själv i faderns produktiva spår och alstrade en stor familj med den tappra hustrun Stina, efter vilken han döpte sin jaktstuga Palais-Stina. Kylin var intresserad av jakt, skog och mark och skrev också under pesudonymen Erik på Moatorpet i lokalposten en del berättelser i Piraten-stil från detta kärva skogsliv.

Sin inställning till sexualliv och reproduktionsfysiologi beskrev han sålunda i en lyrisk hyllning till hustrun: ”….Bort med otillbörlig barnbegränsning och vårt folk skall kunna andas fritt och gå en lycklig framtid till mötes! Självsnöperi gör inget folk mäktigt och stort. ”

Kylin hade varit militärläkare och var känd för strikt disciplin även i vården. Enskild ställning gällde även för patienterna i sängen, trots att Kylin såg ut som en rätt vänlig farbror i vit rock över en sliten kavaj med ett nött stetoskop.

Möjligen hade han från tiden som militärläkare haft en poäng, när han hävdade att man bäst kunde bedöma människans hälsotillstånd på hennes sätt att gå naken. När han dock tillämpade denna diagnostik på unga flickor, som tvingades vandra utan en tråd på kroppen i klinikens tolvsängssalar blev personalen upprörd och indignationslistor skrevs.

Kylin menade att metoden varit nödvändig, ”eksem kunde finnas överallt på kroppen och på den överbelagda kliniken fanns inga avskilda utrymmen”.

Kylin hade varit i blåsväder tidigare, sedan han anmält en kollega för att ha manipulerat innehållet i privata patientjournaler. Hur det egentligen var därmed blev möjligen aldrig fullt utrett, men uppmärksamheten var väckt. Därför väckte rättegången mot honom stort intresse även utanför Smålands gränser. Under rättsprocessens gång reste t o m Dagens Nyheters reporter till Jönköping för att referera domstolsförhandlingarna, som till sist ledde till att Kylin måste lämna sin befattning 1946. Journalisten skrev att ”han är älskvärdheten själv, han visar inga som helst av de sidor han ovedersägligen lagt i dagen under samvaron med patienter, med sköterskor, med underläkare och andra.” När idag kollegor med ett medicinhistoriskt intresse gräver i det metabola syndromets historia får Kylin en hedersplats, men mera på grund av sina vetenskapliga framsynthet än sina kliniskt mer dubiösa diagnosmetoder.

 

Stephan Rössner

 

 

Efterlyses: God medicinjournalistik

Stephan Rössner, professor emeritus Karolinska Institutet och Apple Bay Obesity Research Centre

Jag har alltid umgåtts nära med journalister. Som mångårig chef för den medicinska riksstämmans presstjänst kände jag varenda medicinjournalist värd namnet. Och nu är riksstämman död- sorgligt. Min glanstid var när det var så fullt på Älvsjö-mässans herrtoalett, att man köade för att komma UT!

Men i min gamla värld med kost, motion, livsstil, hälsa och fetma i vidaste bemärkelse finns det ju mycket att skriva om, även om man ibland knappast avundas de stackars journalister som fått chefens uppdrag att skriva ännu en hopplös artikel om ett nytt sätt att banta som redovisar en metod helt tagen ur luften. Vem kom på den smarta idén att man kan banta på vatten?

Den äldre generationen medicinjournalister var kunniga, pålästa och kompetenta. Nu finns inte längre så många fast anställda kunniga medicinjournalister. Jag blev förr uppringd flera gånger i veckan och ombeds kommentera vad de har fångat upp på olika håll. Jag är fullt medveten om att journalister i många fall arbetar under tidspress. Men så är det inte alltid. Vad som har blivit oerhört störande är journalisters uppfattning att det är bråttom med allting. Självklart är det bråttom att få in en intervju i en nyhetssändning i TV, men om man frilansar för en publikation, som kommer ut kvartalsvis kan det inte vara nödvändigt att kräva omgående hjälp för att man ska lämna till trycket på fredag. Det är också ett tilltagande oskick att vissa, om än inte alla, journalister tror att det är fullkomligt självklart att man kan störa utan att ens fråga om man ringer olämpligt.

Ibland undrar man om det är någonting journalisteleverna får lära sig på Journalisthögskolan: att alltid arbeta under tidsnöd. Resultatet blir ju bara att den som intervjuas har sämre möjligheter att göra bra ifrån sig. Många frågor är korkade men kan i andra fall vara väl berättigade, och många av dem skulle vinna mycket om den som tillfrågas får en stund på sig att läsa in materialet och kanske till och med söka på nätet. Ibland får man i bästa fall källan till journalistens intresse översänd på nätet och 10 minuter på sig för att läsa in saken, i andra fall uppger journalisten att han eller hon ”inte har tid att kolla närmare”.

Sannolikt är det uttryck för en tilltagande senilitet att jag störs av det dåliga språket i vissa texter. Det har blivit vanligt med hopp i det logiska tänkandet, med språkliga fel, syftningsfel och till och med stavningsfel. Det kan ju rimligtvis inte vara mitt jobb att rätta dessa artiklar. Ibland finner man journalister som på ett lysande sätt har förvaltat en pratstund till någonting intressant, välskrivet och fängslande, medan andra inte brytt sig om att göra fotarbetet för att ta reda på fakta utan bara surrat iväg för att med ett visst antal tecken fylla ut en ruta i avisan.

De som redigerar manus brukar i allmänhet börja bakifrån och därför lär man sig snart att säga det allra viktigaste allra först istället för att gå in i detaljer omgående. Forskare gör ofta fel. Den riktiga vetenskapliga artikeln går under akronymen IMRAD = Introduction, Method, Results And Discussion, men detta fungerar naturligtvis inte i en tidningsartikel, där man måste gå pang på rödbetan och berätta om de viktigaste resultaten först och vad de betyder. Sedan får man acceptera att flertalet läsare kanske inte är så intresserade av metoderna utan förutsätter att forskaren har ordning på vad hen sysslar med.

 

Vad gör doktorn hela dagarna?

Stephan Rössner, professor emeritus Karolinska Institutet och Apple Bay Obesity Research Centre

Hasse&Tage gjorde en gång succé med låten ”Vad i helvete har dom för sig på banken efter tre?” Det må så vara, att bankfolk en gång i tiden, när sådana fanns att finna bakom glas och bom, ägnade sig åt svårgenomskådade övningar i de djupa källarvalven. Men att vårdens folk i alla tider haft svårt att hinna med är en uppenbar realitet. Klockan tre har man förhoppningsvis fått i sig lunchen.

När jag började min kliniska gärning på 60-talet fanns ingen reglerad arbetstid. Kring den s k 7-kronans införande fick vi, dvs i realiteten chefen, också bestämma vår egen arbetstid. Min generations överläkare hade aldrig behövt fundera över APT på dagis, som fick verksamheten att slå igen mitt på vardagseftermiddagen eller möjligheten att uträtta ett bankärende under arbetsveckan (när banken faktiskt stängde kl. 15.00). Sånt skötte ”marktjänsten”.

Min medicinklinik på KS hamnade på schemalagda 50.5 timmar i veckan, men vi blev slagna av endokrinologerna på KS som toppade med hela 55 timmar som ordinarie arbetstid. För dem som arbetade där med legenden Rolf Luft var detta ingen orimlighet.

Den briljante men bisarre Uppsalaprofessorn Erik Ask Upmark brukade personligen kontrollera att kandidaterna fanns på plats på avdelningen även på julafton.

Klinisk konferens på lördagsförmiddagarna var ingen ovanligt. Man kunde gå på sin helgjour en fredag morgon och med en hygglig chef kanske få sluta lite tidigare på måndagseftermiddagen. Det förekom insändare, där orolig blivande patient frågade vilka garantier han hade för att hans kirurg skulle vara pigg och stadig på handen efter några dygn med minimal tid i sängen.

Byråkratin är ingalunda nypåfunnen. Den legendariske professorn Gunnar Biörck på Serafen lär redan på sjuttiotalet ha haft en stämpel att sätta på innehållet i bruna kuvert från överheten, på vilken stod ”ej förstått”.

Det var länge sedan doktorns huvudsakliga arbete bestod i att ta hand om patienter. Lagstiftning, administrativ proliferation, tilltagande komplexitet i vården, etiska överväganden – ja, vilken beteckning man än åsätter utvecklingen är det uppenbart att doktorn fått mindre tid för sin patient och mera för sin byråkrat.

Det kan därför vara skäl att fundera över vad som blir över till den stackars patienten, sedan doktorn fullgjort sina stadgade åtaganden på ett någotsånär oantastligt sätt. Föreliggande tabell gjorde jag för 30 år sedan. Den utgör faktiskt ett seriöst försök till en kritisk analys av arbetstiden för en specialistkompetent kliniker på ett större sjukhus. Några uppgifter har förstås ändat karaktär, tillkommit eller försvunnit, men flertalet kollegor känner nog igen sig. Tabellen är ordnad i stigande skala, från liten till större tidsåtgång, och omräknad i timmar per vecka.

Om vi antar att den aktuelle doktorn har 40 timmars arbetsvecka, åtgår alltså omkring 43 timmar (108 procent!) av arbetstiden till administrativa åtaganden som läkaren har skyldighet att utföra enligt gällande bestämmelser eller aktiviteter hen rimligen måste utföra för att klara av sitt kliniska arbete.

På resterande tid, om det blir någon, är det faktiskt fritt fram att titta på patienterna. Forsknings- och utvecklingsarbete sker lämpligen på ledigheterna.

Det finns två möjligheter att ge läkaren mer tid för patienterna. Antingen förlänger man arbetstiden eller . . . Här må läsarens fantasi ha fritt spelrum!

 

 

Arbetsuppgift

 

Orsak

Tids-

åtgång

Timmar

per vecka

Egen hälsokontroll Företagshälsovård m m 1 tim/år 0,01
Genomgång av avdelnings­läkemedelsförrådet Skyldighet 2 tim/termin 0,03
Brandövning ”Obligatoriskt” 4 tim/termin 0,06
Schemaläggning Organisatoriskt nödvändigt 1 tim/månad 0,25
Signering av journaler SoSFS(M) 1985:28 m m 10 min/

mottagning

0,30
Anmälan av läkemedels­biverkan, olycksfall i vård, cancerregister, dödsbevis

m fl blanketter

Skyldighet för läkare 2 tim/månad 0,50
Blankettifyllande till etisk kommitté, läkemedels­kommitté, sjukhusadminist­ration för genomförande av klinisk prövning Krav för rätt att bedriva klinisk forskning 2 tim/månad 0,50
Ifyllande av blanketter för jourkomp, ledighet, kursgång m m Nödvändigt för att få

lov och lön

30 min/vecka 0,50
På kem/fys/bakt lab Diskussion av problemprov 30 min/vecka 0,50
På patologavd Uppföljning av dödsfall 30 min/vecka 0,50
Besvarande av enkäter från myndigheter, huvudmän m m Skyldighet i tjänsten 4 tim/månad 1,00
Klinikkonferens Order av chefen 1 tim/vecka 1,00
Väntetid i telefonväxlar Oundgängligt? 15 min/dag 1,25
Besvarande av förfrågan från försäkringskassan Stadgad skyldighet 6 tim/månad 1,50
Röntgenrond Klinikrutin 20 min/dag 1,67
Förflyttning mellan avdelning, tjänsterum, matsal, poliklinik m m Svårt jobba annars 20 min/dag 1,67
Telefonkontakt med apotek Kontrollfunktion, förskrivning 20 min/dag 1,67
Undervisning (elever från medicine kandidater till ett otal andra kategorier vårdpersonal) Åliggande 2 tim/vecka 2,00
Läsning av bruna kuvert med allmänna synpunkter från ett otal myndigheter Skyldighet vara informerad 2 tim/vecka 2,00
Genomgång på avdelning och mottagning av remisser, journaler, nya lab-data Förutsättning för vårdarbete 30 min/dag 2,50
Skyddskommitté, kostråd, samverkansgrupp, redak­tionskommitté, policygrupp, festkommitté, organisations­revideringsarbetsgrupp, personalvårdsgrupp e d Nödvändigt (?) ont 4 tim/vecka 4,00
Konferenser rörande patienter, vård, administration, under­visning, forskning etc Från påtvunget ont till stimulerande kul 1 tim/dag 5,00
Sittronder, korridor­konferenser m m Rationellt vårdarbete 1 tim/dag 5,00
Telefonjakt på konsulter, kolleger, kontakter m m Förutsättning för vårdarbete 1 tim/dag 5,00
Diktering av journaler, epikriser, brev och andra meddelanden Vårdarbetsförutsättning 1 tim/dag 5,00